Durante años, una idea se ha repetido en charlas, artículos y hasta en consultas: las niñas autistas tendrían menos conductas restringidas y repetitivas (CRR) que los niños —menos estereotipias, menos intereses intensos y poco convencionales, menos insistencia en la rutina— y eso explicaría, en parte, por qué se las diagnostica más tarde. Es una idea con algo de verdad, pero la ciencia reciente matiza bastante el relato: la diferencia no parece estar ahí desde el principio. Aparece después, y entender cuándo y por qué puede cambiar la forma en que se evalúa a las niñas pequeñas.
Las conductas restringidas y repetitivas son uno de los dos pilares diagnósticos del autismo (junto con las diferencias en comunicación social) y abarcan desde el aleteo de manos o el balanceo hasta la insistencia en rutinas idénticas, los intereses muy circunscritos o la fijación en ciertos objetos o temas. Si hombres y mujeres autistas mostraran estas conductas de forma distinta ya desde la primera infancia, eso ayudaría a explicar por qué muchas niñas pasan desapercibidas en los cribados tempranos, que históricamente se diseñaron y validaron sobre todo con muestras de niños.
Lo que encontró un estudio centrado en niñas y niños muy pequeños
Un estudio de la Universidad de California en Los Ángeles (UCLA), publicado en 2015 en el Journal of Autism and Developmental Disorders por Clare Harrop, Amanda Gulsrud y Connie Kasari, puso a prueba justamente esa idea en la franja de edad donde más importa detectar el autismo: la primera infancia. Analizaron a 58 menores (29 niñas y 29 niños) de entre 22 y 54 meses, con un diagnóstico clínico de autismo, emparejando cuidadosamente a cada niña con un niño de puntuación muy similar en el ADOS-2 (la prueba de observación diagnóstica estándar) y de edad y nivel de desarrollo equiparables.
En lugar de usar cuestionarios rellenados por las familias, el equipo grabó a cada menor jugando diez minutos con un cuidador y un set estandarizado de juguetes, y codificadores que no sabían qué se estaba investigando puntuaron hasta once tipos de conducta repetitiva, agrupados en seis categorías (motoras, sensoriales, visuales, con objetos, verbales y de aversión sensorial). El resultado fue claro y, para muchos, inesperado:
- No hubo diferencia estadísticamente significativa en el total de conductas repetitivas entre niñas y niños (los niños mostraron algunas más de media, pero la diferencia no alcanzó significación).
- Las conductas repetitivas de tipo visual (mirar fijamente, buscar ciertos estímulos visuales) fueron casi el doble de frecuentes en niños, pero esa tendencia tampoco sobrevivió a la corrección estadística aplicada por comparar varias categorías a la vez.
- Ni las conductas motoras o de manierismo, ni las verbales, ni la aversión sensorial mostraron diferencias por sexo.
- Un nivel cognitivo no verbal más bajo se asoció con más conductas repetitivas, por igual en ambos sexos.
La conclusión de las autoras fue prudente pero contundente: en estos primeros años, niñas y niños autistas se parecen mucho más de lo que se diferencian en este pilar diagnóstico concreto. Si hay una brecha, no nace con el desarrollo; aparece —si aparece— más adelante.
Una revisión con más de 4.000 personas confirma el patrón por edades
La pieza que completa el rompecabezas es una revisión sistemática y metaanálisis de 2014 publicada también en el Journal of Autism and Developmental Disorders, firmada por Patricia van Wijngaarden-Cremers y su equipo del Radboud University Medical Center, en los Países Bajos. Reunieron los datos de entre 20 y 22 estudios —según la sección del propio artículo— con un total de 4.195 personas autistas (3.207 hombres y 988 mujeres), y analizaron las diferencias por sexo en los tres pilares diagnósticos clásicos de la época: interacción social, comunicación y conductas restringidas y repetitivas, desglosando los resultados por franja de edad.
Los hallazgos en comunicación e interacción social fueron sencillos: no se encontró una diferencia global significativa entre hombres y mujeres en ninguna de las dos áreas, en ningún grupo de edad. Pero en las conductas restringidas y repetitivas, el patrón fue muy distinto y, sobre todo, muy revelador:
- De 0 a 6 años: no hubo diferencia significativa entre niñas y niños (tamaño del efecto no significativo, con un intervalo de confianza muy amplio por el escaso número de estudios en esta franja).
- De 6 a 12 años: empieza a aparecer una diferencia pequeña pero estadísticamente significativa (ellas, en promedio, con menos conductas repetitivas observadas).
- De 12 a 18 años: la diferencia se amplía y se vuelve la más marcada de todo el estudio.
- En adultos: la diferencia persiste, aunque algo más moderada que en la adolescencia.
Dicho de otro modo: los dos estudios, con metodologías completamente distintas —observación directa codificada por terceros en un caso, metaanálisis de decenas de estudios previos en el otro— apuntan en la misma dirección. La diferencia de sexo en las conductas repetitivas del autismo no está presente, o no es detectable, en la primera infancia. Surge a partir de los 6 años y se acentúa en la adolescencia.
Entonces, ¿de dónde viene esa diferencia más adelante?
El propio equipo de van Wijngaarden-Cremers plantea tres explicaciones posibles, sin poder determinar con los datos disponibles cuál (o cuáles) es la correcta:
- Un fenotipo femenino genuinamente distinto que se desarrolla con el tiempo, quizá por diferencias en la maduración cerebral o en factores hormonales que entran en juego a partir de la niñez media.
- Un factor de confusión relacionado con la discapacidad intelectual: si las niñas diagnosticadas en los estudios incluidos tenían, de media, un perfil cognitivo distinto al de los niños diagnosticados, parte de la diferencia observada podría reflejar eso y no el sexo en sí mismo.
- Un sesgo de selección en el propio proceso diagnóstico: si las niñas con menos discapacidad intelectual y rasgos más sutiles tienen más probabilidades de quedar sin diagnosticar o de ser diagnosticadas más tarde, los estudios que comparan a niñas y niños ya diagnosticados estarían comparando, sin saberlo, grupos distintos —una especie de filtro que deja fuera justamente a las niñas que más se parecían a los niños.
Esta tercera posibilidad conecta con algo que numerosos estudios sobre infradiagnóstico femenino ya han señalado: los cribados y criterios diagnósticos se desarrollaron y validaron históricamente con muestras de niños, y eso puede hacer que, para ser identificada, una niña necesite mostrar un perfil de conducta repetitiva más marcado o más «típicamente masculino» que un niño con el mismo nivel real de dificultad. Si es así, la diferencia que los estudios detectan a partir de los 6 años no sería necesariamente biológica: podría ser, al menos en parte, un artefacto del propio proceso de selección de quién llega a ser diagnosticado y a qué edad.
Es importante distinguir esto del enmascaramiento (masking), un fenómeno distinto y ya bien documentado en la adolescencia y la edad adulta, en el que la persona aprende de forma activa a ocultar u ocultar sus conductas autistas ante los demás. Lo que describen estos dos estudios sobre las CRR no es necesariamente un ocultamiento deliberado, sino un patrón observable que, simplemente, no está presente —o no se detecta con las herramientas actuales— en los primeros años de vida.
Por qué esto importa para la detección temprana
Si las conductas restringidas y repetitivas no difieren de forma fiable entre niñas y niños antes de los 6 años, entonces un profesional que busque «menos estereotipias» o «intereses más convencionales» como señal de que una niña pequeña probablemente no es autista está aplicando un criterio que la propia evidencia no respalda para esa franja de edad. El mensaje práctico de estos dos estudios es, en realidad, tranquilizador en un sentido: en la primera infancia, las herramientas de cribado y evaluación no necesitan «ajustarse» por sexo en este pilar diagnóstico concreto, porque el pilar en sí no parece comportarse de forma distinta todavía.
Lo que sí parece necesario es prestar atención a partir de la niñez media y, sobre todo, en la adolescencia, cuando la brecha se hace más visible —y preguntarse si lo que se observa entonces refleja un cambio real en la presentación del autismo o, más bien, el efecto acumulado de haber llegado hasta ahí con menos apoyo, menos comprensión del entorno y, probablemente, más presión social para encajar.
Una conclusión práctica
Para familias y profesionales, la lección no es «las niñas no tienen conductas repetitivas», sino algo más preciso: en los primeros años, estas conductas no distinguen de forma fiable a niñas y niños autistas, así que no deberían usarse como motivo para descartar el autismo en una niña pequeña. La brecha que sí existe más adelante probablemente dice tanto sobre cómo cambia el autismo con la edad como sobre quién queda fuera del radar diagnóstico en la infancia temprana. Seguir investigando con muestras más grandes y diseños longitudinales —siguiendo a los mismos niños y niñas a lo largo del tiempo, en vez de comparar grupos distintos en cada edad— es, según los propios autores, el paso que falta para saber cuál de las tres explicaciones es la que de verdad está detrás del patrón.